……………………………………………………..				      …..………………..…..…………
Wnioskodawca – imię i nazwisko lub nazwa						              Miejscowość, data

……………………………………………………..

……………………………………………………..
Adres wnioskodawcy							Urząd Miasta Krosna
……………………………………………………..				ul. Lwowska 28a
Telefon									38-400 Krosno
								
……………………………………………………..			
Pełnomocnik							
								
……………………………………………………..

……………………………………………………..
Adres Pełnomocnika

……………………………………………………..
Telefon

W N I O S E K

1. O wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym*
2. O wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego*

1.	Nazwa inwestora:
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2.	Cel zajęcia pasa drogowego (określić rodzaj robót lub urządzenia wbudowanego):
.......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3.	Lokalizacja:
    a/ nazwa ulicy (nr działki) ........................................................................................................................
    b/ odcinek : ..............................................................................................................................................
4.	Termin zajęcia pasa drogowego na czas prowadzenia robót w pasie drogowym planuje się 
od .................................................. do ...................................................., (ilość dni)* ................................
5.	Termin zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia obcego w pasie drogowym 
planuje się od ............................................. do ............................................., (ilość lat) ............................

6.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Jezdnia: długość ............................... szerokość ............................. powierzchnia (m2) ................................
Rodzaj nawierzchni ..................................................................................................................................
Chodnik: długość ............................. szerokość ............................ powierzchnia (m2) .............................
Rodzaj nawierzchni .................................................................................................................................
Zieleniec: długość .......................... szerokość ............................ powierzchnia (m2) .............................
Rodzaj nawierzchni ...................................................................................................................................
Inne elementy: (zatoka autobusowa*, zatoka postojowa*, ścieżka rowerowa*):
długość .................................. szerokość .................................. powierzchnia (m2) .................................
Rodzaj nawierzchni ...................................................................................................................................
7.	Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia obcego wbudowanego w pas drogowy (m2):
....................................................................................................................................................................
8.	Wykonawcą robót drogowych będzie :
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

9.	Kierownikiem robót będzie :
.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
10.	Inspektorem nadzoru będzie :
.............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)

* niepotrzebne skreślić

......................................................				          ....................................................
(podpis i pieczątka Wykonawcy )					                 (podpis i pieczątka Wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:
1.	Szczegółowy i aktualny plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2.	Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych. 
3.	Dokument stwierdzający udzielenia pełnomocnictwa lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.
4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł w przypadku reprezentowania przez pełnomocnika. Powołaną opłatę skarbową należy uiścić na konto Urzędu Miasta Krosna.
5.	Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej art. 30 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, albo oświadczenie 
o wykonywaniu przyłącza w trybie określonym w art. 29a Prawa budowlanego.
6.	Ksero lub znak decyzji lokalizacyjnej Urzędu Miasta Krosna stanowiącej zezwolenie na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
7.	Harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
8.	Zarządca drogi może zażądać dostarczenia dodatkowych dokumentów, innych niż wymienione, jeżeli uzna to za niezbędne do rozpatrzenia sprawy.

UWAGA!
1.	Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
2.	Termin zajęcia pasa drogowego liczony jest od dnia zajęcia do dnia przywrócenia pasa drogowego do stanu poprzedniego.
3.	Niekompletność wniosku uniemożliwi szybkie wydanie zezwolenia i spowoduje konieczność uzupełnienia wniosku przez wnoszącego.
4.	W celu rozpatrzenia sprawy, wniosek należy złożyć na co najmniej 14 dni przed planowanym zajęciem pasa drogowego.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Krosna z siedzibą w Krośnie, ul. Lwowska 28A, 38-400 Krosno,
 adres e-mail: um@um.krosno.pl.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pomocą adresu: Urząd Miasta Krosna, ul. Lwowska 28A, 38-400 Krosno, 
adres e-mail: iod@um.krosno.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Prezydenta Miasta Krosna na podstawie:
- art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych  w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE.L 2016.119.1); 
- ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775 z późniejszymi zmianami)
- ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 645 z późniejszymi zmianami.),
4.	Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom:
- strony postępowania administracyjnego, 			- podmioty świadczące usługi pocztowe, kurierskie.
Ponadto dane osobowe mogą podlegać udostepnieniu:
- organom oraz jednostkom uzgadniającym,			- organom wyższego stopnia.
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Dokumentacja zawierająca Pani/Pana dane osobowe będzie przechowywana zgodnie  z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 
18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. 2011 r. Nr 14  poz. 67 z późn. zm.).
7.	Posiada Pani/Pan:
- na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących,
- na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych, jeżeli dane te są nieprawidłowe,
- na podstawie art. 18 ust. 1 lit. a, b i c RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych. 
Nie przysługuje Pani/Panu:
- w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych,
- prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO,
- na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
8.	Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.
9.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.
10.	Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu